Fragebogen

Allgemeine Daten

Wichtige Information

Die im IABC erstellte Empfehlung für eine individualisierte Mikronährstoffmischung ist eine  Anwendungsempfehlung und basiert alleine auf den uns vorliegenden schriftlichen Unterlagen des Kunden/Klienten und sollte ggf. durch weiterführende Anamnese, Untersuchungen und Analytik optimiert oder harmonisiert werden. Bei Bedarf Ihrerseits bitten wir um Kontaktaufnahme mit Ihrer Fachperson oder Ihrem Therapeuten.

Hinweis auf Datenschutz

Die Daten werden streng vertraulich behandelt. Sie dienen ausschliesslich zur Ermittlung Ihres persönlichen Mikronährstoff bedarfs, der computergestützt ausgewertet wird. Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben.

Erklärung des Patienten

Ich bin damit einverstanden, dass ich fortlaufend im Rahmen des sogenannten Recall-Systems telefonisch oder schriftlich kontaktiert werde. Die insoweit von mir vermittelten Daten sind geheim zu halten und dürfen nicht an Dritte weitergegeben werden. Ich bin jederzeit berechtigt, mit-zuteilen, dass ich nicht mehr am Recall-System teilnehmen möchte. Für diesen Fall werden sämtliche gespeicherten Daten gelöscht, soweit diese nicht aus medizinischen Gründen aufbewahrt werden müssen.

Hinweis zur Angabe „Bauchumfang“

Im Eingabefeld „Bauchumfang“ tragen Sie bitte den Messwert in Höhe der oberen Leiste der Darmbeinknochen ein. Falls diese nicht exakt tastbar sein sollten, wäre hilfsweise auch der Umfang in Höhe des Nabels möglich. Dieser Parameter ist erforderlich zur Berechnung des Fettleberindex. Weitere dafür erforderliche Werte sind die γ-GT und die Triglyceride im Serum. Die klinische Relevanz dieses Index ergibt sich aus der Tatsache, dass die Ausprägung der Fettleber Rückschlüsse darauf zulässt, inwieweit eine Stoffwechselentgleisung Richtung Diabetes 2 im Gange ist. Neuere Untersuchungen zeigen, dass die Fettleber als Prädiabetes angesehen werden kann. Somit steht uns jetzt ein Frühwarnsystem für eine der gefährlichsten Erkrankungen weltweit zur Verfügung.

Kundendaten

Bitte füllen Sie alle unten aufgeführten Felder aus (*Pflichtfeld)

Befundübermittlung

Befundübermittlung

Sie werden auf der Basis Ihres ausgefüllten Fragebogens einen ausführlichen Bericht und eine persönliche Mikronährstoffempfehlung per Mail zugeschickt bekommen. 

Aktivitäten

Aktivität

Wie lässt sich Ihre Beschäftigungssituation am besten beschreiben?*
Wie oft in der Woche treiben Sie Sport und/oder eine sonstige anstrengende Tätigkeit (länger als 30 Minuten)?*

Körperliche Verfassung

Wie schätzen Sie Ihre Verfassung ein?

Können Sie gut schlafen?*
Sind Sie ruhig und gelassen?*
Sind Sie guter Laune?*
Sind Sie voller Energie?*
Fühlen Sie sich gestresst?*
Sind Sie entmutigt und traurig?*
Fühlen Sie sich in Ihrer Vitalität eingeschränkt?*
Sind Sie niedergeschlagen oder ängstlich?*
Sind Sie durch seelische Einschränkungen an normalen Tätigkeiten gehindert worden?*
Gewohnheiten

Ernährungsgewohnheiten

Wie oft konsumieren Sie?

Fleisch*
Fisch*
Eier*
Milchprodukte*
Obst, Salat, Gemüse*

Trinkgewohnheiten

Wieviel Flüssigkeit trinken Sie pro Tag?*
Konsumieren Sie Alkohol? (1 Glas Wein = 0.2 Liter, 1 Glas Bier = 0.5 Liter)*

Weiteres

Rauchen Sie? Wenn ja, wieviel?*
Wird in Ihrem Umfeld geraucht?*
Diagnose

Diagnose

Leiden Sie unter?

Verstopfung*
Durchfall*
Haben Sie wiederkehrende Reizungen der Magenwand und/oder Magengeschwüre?*
Leiden Sie unter wiederkehrendem Sodbrennen*
Einer Allergie oder Unverträglichkeit?
Könnte eine Stärkung des Immunsystems für Sie negative Folgen haben?
(Transplantation, Einnahme von Immunsuppressiva usw.)*
Wurde eine Krebstherapie durchgeführt und abgeschlossen?*
Zyklustag*
Kein Zyklus*
Ist einer der folgenden Erkrankungen zutreffend?

Medikamente

Bitte kreuzen Sie an, welche Medikamente Sie regelmässig einnehmen:

Medikamente
Musste bei Ihnen jemals die Dosierung eines Medikamentes oder Nahrungsergänzungsmittels reduziert werden, da Sie zu stark darauf reagiert haben?*